甲方（遗赠人）：        ，性别    ，民族    ，    年  月  日

出生，住址：          ，身份证号：              。

   乙方（抚养人）：        ，性别    ，民族    ，    年  月  日

出生，住址：          ，身份证号：              。

   甲方因年老，患病，身体衰弱。家中无人照料，长期以来依靠乙方照顾。经双方邀约，愿意签订遗赠抚养协议，并请    作证，双方承诺履行以下协议：

  一、甲方于     年  月取得位于        房屋产权，房屋建筑面积      平方米，房屋所有权证号：         。在甲方死亡后赠送给乙方。

  二、乙方自愿接受遗赠。

  三、甲方在今后失去劳动能力、生活不能自理的情况下，由扶养人乙方负责赡养，包括生活、疾病等等，全部乙方承担；甲方死后由乙方负责安葬。

  四、只要乙方履行了对甲方的生养死葬义务，就依法享有接受遗赠的权利，甲方永不得反悔。

  五、本遗赠扶养协议为双方自愿达成，应自觉履行，双方从签字之日起生效。

  六、本协议一式二份，双方各执一份。

甲方遗赠人（签字）：         

乙方扶养人（签字）：

见证人（签字）：

 年  月  日